Machtiging

Bedrag in euro's *

Frequentie *
Kies een optie Eenmalig Maandelijks

Speciaal doel? (Laat leeg voor algemene donatie)

Voorletters *

Voornaam *

Achternaam *

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Telefoonnummer *

Woonplaats *

E-mailadres *

Naam van bank *

Naam rekeninghouder *

IBAN *

Hierbij geef ik Stichting For a Change toestemming om het bedrag automatisch te incasseren van mijn bankrekening *